Formulaire de plainte générale

CONFIDENTIEL

Ce formulaire est utilisé pour porter à l’attention de la Fédération un incident dans le cadre de la pratique de la plongée sous-marine.

Toutes les informations marquées * sont obligatoires pour soumettre le formulaire.

    * Date de l'événement (jj-mm-aaaa):
    Heure de l'événement (hh:mm):
    * Lieu de l'événement (adresse s'il y a lieu):

    En rapport avec:

    Qui est touché par l'incident ?

    L'incident a-t-il eu des conséquences ?
    Spécifiez les conséquences:

    L'incident est-il arrivé durant une formation ?
    Spécifiez le détail de la formation:

    * Description de l'événement:
    Veuillez rapporter les détails de l'événement ou de la situation dont vous avez été témoin en incluant les facteurs qui, selon vous, ont contribué à l'incident.

    Ajouter une pièce jointe – pour ajouter plus d'un élément, veuillez les joindre dans un fichier compressé

    * Témoin (personne rédigeant ce rapport):
    Numéro de téléphone (999-999-9999):
    * Votre e-mail:

    J'autorise Québec Subaquatique à recueillir, à détenir, à utiliser et à communiquer tous les renseignements personnels me concernant qu’elle juge nécessaires au traitement de ma plainte et ce pour toute la durée de son traitement. Si ma plainte concerne ou implique un mandataire de la Fédération, je comprends et accepte expressément que l’information contenue au présent rapport puisse être utilisée puis communiquée dans son intégralité au mandataire en question dans le cadre du processus disciplinaire en vigueur. Les informations contenues dans ce rapport seront traitées confidentiellement. Ainsi, sous réserve de ce qui est prévu aux paragraphes précédents, les faits et renseignements contenus à mon rapport ne pourront être divulgués au public par la Fédération que pour des fins d'information sur la sécurité dans les sports et qu’une fois que les renseignements permettant de m’identifier et d’identifier des personnes impliquées, soient des noms y compris les lieux, auront été retirés.